Apikalde kırık alet: cerrahi değil, ultrasonik

Hasta oturur oturmaz derdini söyledi: "Bu dişim ağrıyor, içinde kırık parça varmış, çıkartabilir misiniz?" Muayene ve periapikal filmden sonra teşhisi semptomatik apikal periodontitis olarak koydum; 16'ya kök kanal tedavisi tekrarı gerekiyordu. Ama hastanın beklediği o parçaya dokunmadan önce yapmam gereken başka bir iş vardı. Dişi ağzın geri kalanından ayırdım: 16'ya K-Clamp Tiger klemp taktım, 4D Rubber ISODAM ile örttüm, kaviteyi ancak bundan sonra hazırladım. Genelde bir ön bir arka dişi birlikte açarım; burada 17 el vermediği için tek diş izolasyonu yaptım. İzolasyonu tartışmam. Tükürük kanala girdiği anda yaptığım dezenfeksiyonun anlamı kalmaz, hastanın da irrigasyon solüsyonuyla tanışması gerekmez. Karede diş henüz dokunulmamış duruyor, ama işin yönü burada belirlendi.

Hasta elinde bir panoramik filmle gelmişti; ona bakarak bu işe başlayamazdım. Endodontide panoramik radyografi teşhis aracı değildir. Parçanın hangi kanalda ve hangi seviyede durduğunu ancak film tutucuyla, Kerr Super-Bite ile alınmış dik açılı bir periapikal filmde görürüm. Filmi çekince cevap geldi: alet disto-bukkal kökün apikal üçte birindeydi. Bu tek bilgi vakanın tonunu değiştirdi. Koronal üçte birdeki bir parçayı görür, tutar, alırım; apikale indikçe kökün eğimi ve geriye kalan dentin kalınlığı devreye girer. Filme bakarken sorduğum soru "çıkarabilir miyim" değildi, "çıkarmaya çalışırken ne kadar dentin harcayacağım" idi. Hastaya da bunu anlattım.

Kaviteyi hazırlayıp Zumax OMS3200 ile büyütmeyi artırdığımda aradığım şey göründü: kanalın derinliğinde, koyu bir nokta. Parçanın ucuydu. Kırık alet çıkarmanın ilk şartı budur; ucu göremiyorsan kör çalışıyorsun demektir ve kör çalışmanın iki sonu vardır — parçayı apekse doğru itmek ya da kökte perforasyona neden olmak. Bu vakalarda Woodpecker Yoshi Terauchi TFRK Kit kullanıyorum. Parçanın üzerindeki yolu setin Gates Glidden frezleriyle düzleştirdim, son yaklaşmayı setin ultrasonik uçlarıyla yaptım. Buraya kadar yaptığım tek şey ışığın ve görüşün parçaya ulaşmasını sağlamaktı; hâlâ alete dokunmuş değildim. Ucu gördüğüm an işin geri kalanı teknik bir meseleye dönüştü. Bunu yapmasaydım: parçaya doğrudan eğeyle yüklenseydim, onu apeksten dışarı itmem işten değildi.

Ucu gördükten sonra iş bekleme işine döndü. Kırık alet çıkarmada kurslarımda anlattığım klasik yöntemi uyguladım: ultrasonik ucu parçanın çevresinde dolaştırıp etrafındaki dentini inceltmek. Woodpecker DTE U600 LED'in gücünü %40'a indirdim, çünkü bu aşamada hız kazandırmaz, kaybettirir. Amacım aleti kesmek değildi; onu tuttuğu yerden gevşetmekti. Mikroskoptan bakarken parçanın önce kımıldadığını, sonra titreşimle kanal içinde yukarı doğru yürüdüğünü gördüm. Karede rubber dam üzerinde duran şey o parça: hastanın "içinde kırık bir şey varmış" dediği, dişin apikal üçte birinde aylardır duran nikel titanyum alet. Boyuna bakınca ne kadar derinde kaldığı anlaşılıyor. Buraya kadar en pahalı hata acele etmek olurdu; zorla çekilen bir parça kanal duvarında basamak bırakır, bıraktığım basamağı sonradan aşmak çok zor olur. Bunu yapmasaydım: ultrasoniği yüksek güçte kullansaydım parça kanalın içinde ikiye ayrılırdı ve elimde daha derinde, daha küçük bir parça kalırdı.

Hastanın gözünde iş bitmişti; parçayı gösterdiğimde rahatladı. Oysa benim için tedavi tam o noktada başlıyordu. Kırık aletin arkasında aylardır dokunulmamış bir apikal bölge duruyordu ve dişi ağrıtan da oydu. Mikroskop altında kavite tabanını taradım, önceki tedavide bulunamamış MB2 kanalını buldum. Kanalları T-endo MUST ile şekillendirdim, işlem boyunca Cerkamed Chloraxid %2 ile yıkadım, final irrigasyonda Cerkamed Endo Solution %17 EDTA'yı Woodpecker DTE U600 LED ve Talal's Kit T2 ucuyla aktive ettim. Sonra VDW.ROTATE master konlarını yerleştirip bu filmi aldım. Disto-bukkal kanalda kon radyografisi ayrıca bir kontroldü: parçayı çıkarırken kanalın kendi yolundan sapmadığımı, apekse kadar açık bir yol kaldığını gösteriyordu. Bunu yapmasaydım: MB2'yi yine atlasaydım parçayı çıkarmış ama ağrıyı yerinde bırakmış olurdum; hasta da suçlunun kırık alet olduğunu sanırdı.

Kanalları Woodpecker KP-Root SP biyoseramik patla, tek kon tekniğiyle ve VDW.ROTATE konlarıyla doldurdum. Konları kanal ağzı seviyesinde kestim, kavite tabanını temizledim. Bu karede görünen dört nokta bu dişin hikâyesinin özeti: biri parçanın çıktığı disto-bukkal kanal, biri de önceki tedaviye hiç girmemiş olan MB2. Kavite tabanını dolumdan sonra da mikroskopla kontrol ederim; taşan pat orada kalırsa restorasyonun tutunacağı yüzeyi kirletir. Hastaya dişini gösterdiğimde gördüğü şey bir delik değil, kapanmış dört kanaldı.

Son film, başladığım filmin cevabıdır. Aynı kökte, aynı seviyede, önceden kırık aletin durduğu yerde şimdi kanal dolgusu var; apikale kadar açık, kesintisiz bir yol. Disto-bukkal kökte madde kaybı çok az — parçayı çıkarırken harcanan dentin filmde ancak fark edilecek kadar. MB2 de dolu; önceki tedavide bu diş ağrımaya devam ederken eksik olan buydu. Dişi aynı seansta restore ettim: kavite tabanına Voco Grandio Flow akışkan kompozit, üstüne Ivoclar Tetric N-Ceram. Hasta tek randevuda ayrıldı ve dişini kaybetmedi. Gelirken sorduğu soru "parça çıkar mı" idi; giderken aldığı şey cevaptan fazlasıydı. Bunu yapmasaydım: parçayı çıkarmak uğruna kökten çok dentin alsaydım, kırık aletten kurtulur ama dişi kırılmaya açık bırakırdım.